激动是颅脑损伤后急性期最常见的行为问题之一,常表现为静坐不能、大声哭泣或谩骂、发脾气、打人等,这些行为可能令患者家人和不熟悉颅脑损伤后遗症的临床医师十分苦恼,但这些行为的出现常意味着神经功能恢复。当这些异常行为不是很严重或者不构成危险时,应推荐非药物治疗方法。肢体约束是最常用的限制性方法,一般不鼓励使用,只用于那些可能导致自我伤害或伤害他人的激动患者。在这些情况下,躯体约束是必要的。也可用改变环境、转移注意力等行为治疗的方法。当环境和/或行为管理方法无效时,可采用药物性方法。有很多研究支持β受体阻滞剂能改善颅脑损伤后的行为激动,而用三环类抗抑郁剂、不典型的抗精神病药、兴奋剂、止痛药及抗癫痫药治疗激动的证据却很少。
研究表明,有10%~15%的重度颅脑损伤的患者从神经外科或神经内科转出时仍处于意识不清状态,这部分患者可能转入康复中心、地段医院康复病房或护理中心。由于目前脑损伤后意识障碍大部分康复治疗还是经验性治疗,缺少循证医学的研究,国内外关于严重意识障碍的康复治疗没有统一的诊疗方案,所以探讨严重意识障碍规范化康复治疗方案具有重要意义。严重意识障碍是脑严重损伤的临床表现之一。在康复医学领域,脑损伤后的意识状态大致可以分为:昏迷(coma)、植物状态(vegetative state, VS)、微弱意识状态(minimally consciousness state, MCS)和清醒四种,其中昏迷是急性期脑功能严重受抑制的一种状态,一般可转归为清醒、植物状态或微弱意识状态或死亡四种结局[1]。由于脑损伤的严重程度不同和其他原因,意识障碍维持时间也长短不一,短则数小时、长可达数月或一年以上。长期意识障碍给患者的家庭和社会带来沉重的经济和社会负担。因此,开展严重意识障碍患者的康复治疗,促使患者意识清醒具有重要的社会意义和临床意义。治疗方法包括:继发性脑积水的管理、阻碍意识恢复药物的调整、中枢神经兴奋剂的应用、感觉刺激、康复护理及对症支持治疗等。对脑损伤后严重意识障碍患者常用的各种阻碍意识恢复的不利因素正确管理应是严重意识障碍规范化康复诊疗方案的基础,治疗患者可能出现的各种并发症,为患者家庭成员提供与患者恢复有关的教育、咨询和支持也是意识障碍患者的康复诊疗方案重要内容。
就是根据实际情况采用一切“正”措施,为患者集聚正能量,最终使患者进入病情恢复的正循环!
气管切开是重症病人气道管理的重要方法之一,随着病人病情的逐步平稳,进入康复期,此时很多患者和家属都十分期待能早日拔除气切套管。那么我们应该怎样做好气管切开病人的康复管理呢?我想主要需做好以下几点:口腔卫生的管理、吞咽功能的恢复性训练、旨在改善心肺功能的肢体训练、改善整体意识及认知功能的康复治疗。这些方法应该综合应用,以期尽早帮助患者回归家庭!
脑损伤急性期常常由于各种原因需要进行气管切开以帮助排痰和进行机械通气,待急性期过后,很多患者意识已经恢复清醒,但气切套管常会给患者带来各种心理问题和生理问题随之而来,为了能够帮助患者早日摆脱气切套管所带来的痛苦和困扰,需要进行积极有效的综合康复治疗方法,其中包括积极的吞咽障碍康复治疗、运动障碍的康复治疗、认知障碍的康复治疗等,最终让患者能够早日改善口腔期和咽期吞咽障碍。
脑损伤患者往往由于早期病情严重,医护人员和患者家人可能更多关注患者颅内情况及心肺等重要脏器的功能,忽视了肢体关节挛缩的预防。而脑损伤属于上运动神经元损伤,可能会出现肢体痉挛状态,导致痉挛肢体跨关节肌肉收缩变短,长久以往将导致这种短缩变成生物结构的变化,使关节处于难以通过常规措施纠正的畸形状态,必须通过手术来获得关节活动范围的改善。其中最常见类型有足下垂内翻畸形,这会严重阻碍患者站立和步行能力的恢复,导致患者卧床时间延长,增强并发症发生的风险!因此早期通过综合的康复治疗方法预防脑损伤患者出现足下垂内翻畸形十分重要!
当广泛腔隙性脑梗死出现时,就会使得脑的深部产生瑞士干酪样表现。该病变通常被称为腔隙状态。其常见的临床表现有以下:1.语言、吞咽和情感控制异常的假延髓病变。2.小步步态3.帕金森样强直4.反射亢进5.跖反射表现为强直6.伴有思维和反应减慢的痴呆7.各种无力和感觉的症状和体征近期的经验,特别是来自CT和MRI的,对该传统观点提出疑问。首先,许多腔隙性脑梗死的患者看似身体健康、功能正常。其次,表现上述症状的患者几乎总是有相当严重的脑白质改变和脑室扩大。上文摘自:Caplan脑卒中---临床实践(主译 王拥军 北京大学医学出版社)
临床上经常能遇到一些慢性白质异常的患者,这些白质异常并不局限在单支穿支血管供血区。导致这种情况的机制目前尚不完全清楚,可能的机制有下面几种:1.多支平行的穿支动脉同时缺血。2.血管渗透性增加当穿支动脉内血压非常高时,会发生液体的渗漏或渗出。该种情况急性发作时被称为高血压脑病。此病以液体从小动脉渗出导致脑水肿和脑内瘀点为主要特点,有时会出现较大的脑出血。当该过程呈慢性时,液体渗出可导致神经胶质增生和脑白质及基底节受损。一些人认为白质病变是由于慢性或反复发作的高血压病导致。由此可见保持血压稳定的重要性。3.一些慢性白质病变的患者没有严重的高血压,这些患者的血管中膜和内膜可能异常以致即使动脉内的血压正常,液体也会从受损动脉内渗出。4.基质金属蛋白-9水平显著升高,可以降解血管内的紧密连接蛋白的方式破坏血脑屏障。穿支血管内的金属蛋白水平升高可促进液体从这些血管中渗出。上文摘自:Caplan脑卒中---临床实践(主译 王拥军 北京大学医学出版社)
脑外伤后睡眠障碍是十分常见的,可能会影响康复和对认知功能造成不良的影响。睡眠障碍的发生率在30%~70%之间,取决于外伤后时间和诊断标准。急性期睡眠障碍的发生率最高,但慢性睡眠问题的患者也很多。最初的外伤可能导致对调整睡眠具有重要作用的神经元结构受损,诸如网状激活系统等。在急性期,环境、药物、疼痛、应激、认知缺陷和行为问题都可能会导致睡眠障碍,但适应不良的行为和想法可能发展并导致这些睡眠问题的持续存在。诸如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征等特异性睡眠障碍可能在脑外伤前就已存在,无论是否知晓,可能都需要治疗。失眠的非药物治疗主要包括改变环境、放松技术和行为治疗等。许多药物也可用来治疗失眠,如:苯二氮卓类、抗抑郁类(尤其是三环类抗抑郁剂)和非苯二氮卓类镇静剂。所有这些药物都有潜在的认知方面的副作用,用于脑损伤后康复患者前须仔细权衡利弊。无论何时发现睡眠障碍或开始治疗,客观地评定所采用的治疗的疗效是重要的,因为患者自述可能是不准确的。
记忆损害是脑外伤后出现最多、持久且致残的认知方面症状之一。所有中度到重度损伤的患者和大部分轻度脑损伤的患者,都会经历对受伤前、后的事的永久性遗忘。这种对受伤前后时间的遗忘分别被称为逆行性和创伤后的遗忘。逆行性遗忘的持续时间是衡量损伤严重性的最常用的测量指标之一. 许多其他方法被尝试用来解决脑外伤患者的记忆问题。因为有很少令人信服的证据来证明记忆力可以通过药物来增强,最有希望的方法包括教会用代偿方法。例如,在独立生活的脑外伤患者组中,记忆力增强方法在现实世界中应用训练会改善记忆力客观测试及主管测试的结果,同时这种改善能持续4个月。对于那些有严重记忆力障碍的患者,一个更加常用的方法是训练患者使用诸如笔记本、计划器、电子记事本及手持电脑等提醒系统。任何提醒系统的使用成功与否部分取决于患者对记忆力缺陷的认识和对使用外源性方法需要的接受,但是这两种方法可能都是存在问题的。如果患者在受伤前一直使用这些方法,那将可能更加容易成功。另外,脑外伤患者可能执行这些方法有困难,就是知道何时需要记录什么,记住一直去做,并前瞻性地应用这些记录的信息。然而,在怎样采用代偿性记忆系统的结构性训练方案方面也是值得努力的。例如,一个教脑外伤患者怎样使用记忆笔记本的综合训练方案显示了训练有益于每天记忆功能的提高。同样,通过以记忆困难自我意识、使用一种定做的代偿性工具、一个提示系统及记事本为中心的方案可以改善预期记忆功能,这种改善可以通过日记来显示。